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贵州省工伤医疗(康复)待遇申请表(表5-6)

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贵州省工伤医疗(康复)待遇申请表(表5-6)

 
                                                   
单位代码:                                            
单位名称:                                        

序号

公民身份号码

姓名

性别

申报待遇  项目

工伤时间

工伤认定编号

票据金额

票据数量

备注

一式叁联①经办机构业务部门留存 ② 用人单位留存③经办机构财务部门留存

1

2

3

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5

6

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8

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

 

用人单位申报人:               经办机构审核人:        
申报日期:                                        
                                                   
                                                   
                                                   
                       贵州省工伤医疗(康复)待遇申请表(表5-6)
   
1.此表由用人单位填报,在申请工伤医疗(康复)待遇时使用。一式叁联,经办机构审核盖章后,由用人单位、经办机构业务部门和财务部门分别留存。
   
2.申报待遇项目:指工伤职工发生的工伤医疗费、康复费,分别填报。
   
3.票据金额:指工伤职工发生的工伤医疗费、康复费票据汇总金额,分别填报。
   
4.票据数量:指工伤职工发生的工伤医疗费、康复费收据张数,分别填报。
 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

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